– Det tragiske utfallet av denne saken viser at vi som sykehus ikke ivaretok vårt ansvar, og vi beklager på det sterkeste til Cathrine Sands pårørende, til pasienten og til pårørende, sier klinikksjef Elin Ulleberg ved Klinikk psykisk helsevern - allmenn, rehabilitering og sikkerhet i en pressemelding publisert på egne nettsider.

Cathrine Sand rømte fra Østmarka i oktober 2019. 19 dager senere ble hun funnet drept i en leilighet på Lademoen. En mann som var underlagt tvunget psykisk helsevern på det tidspunktet, ble siktet og senere dømt for drapet.

Statens helsetilsyn har nå kommet til at St. Olavs hospital ikke har gitt forsvarlig helsehjelp, og ikke har sikret forsvarlige rammer for samfunnsvernet og de særlige vurderinger og beslutninger som må tas for pasienter som overføres psykisk helsevern etter dom. Tilsynssaken er tilknyttet mannen som nå er dømt for drapet på Cathrine Sand.

– Vi tar denne rapporten og Helsetilsynets konklusjoner på største alvor. Ved oppfølging av pasienter som er dømt til behandling pålegges helsetjenesten et meget stort ansvar, både for å sikre god behandling og for å ivareta samfunnsvernet. Det er vårt ansvar, og vi beklager sterkt at vi ikke har ivaretatt det. Et samlet fagmiljø har vært svært opptatt av å lære av denne tragiske hendelsen, sier Elin Ulleberg.

Rømte under tur

Cathrine Sand ble innlagt på Østmarka etter henvisning fra legevakt 29. august i 2019, og hun ble vurdert til tvungent vern dagen etter.

Hun skal ha bedt om å få gå tur i 20 minutter på området til Østmarka på ettermiddagen 8. oktober. På vei opp i området mot den gamle administrasjonsbygningen, skal hun plutselig ha stukket av.

I avviksmeldingen fra St. Olavs hospital avdeling Østmarka står det oppført som «uønsket hendelse». Personen som har meldt inn avviket, forteller der at ansvarsvakt og vakthavende lege ble varslet, og at det ble lett etter Cathrine Sand i området på Lade og ned mot havna.

De skal ha forsøkt å ringe henne på telefonen, men fikk til svar at nummeret ikke var i bruk. Politiet ble varslet, ifølge meldingen.

19 dager senere fikk sykehuset melding fra politiet om at hun var funnet død.

Psykiatrisk ambulant rehabiliteringsteam (PART) hadde ansvar for mannen som nå er dømt for å ha drept Cathrine. Rettssaken mot den 47 år gamle tiltalte mannen gikk i november i fjor, og han ble dømt til overføring til tvungent psykisk helsevern. Han var også underlagt tvungent psykisk helsevern på drapstidspunktet.

Flere lovbrudd

Ifølge pressemeldingen fra St. Olav, påpeker Helsetilsynet at tjenestene ikke var tilrettelagt slik at helsepersonell kunne utføre arbeidet sitt i samsvar med lovbestemte krav. Sykehuset får også kritikk for at sentrale forhold i saken ikke var journalført, og at de ikke har sikret pårørendes rett til å medvirke og rett til informasjon.

Konklusjonen er at pasienten ikke fikk forsvarlig oppfølging og behandling, og at St. Olav har brutt psykisk helsevernloven, spesialisthelsetjenesteloven, helsepersonelloven, forskrift om ledelse og kvalitetsforbedring og journalføringsforskriften.

– Har ført til endringer

St. Olav opplyser i pressemeldingen at saken har ført til en endringsprosess på sykehuset.

«Det pågår nå en organisatorisk endring som skal medføre en samling av de fagfolkene som jobber med alvorlige syke pasienter som overføres mellom ulike omsorgsnivå. Hensikten er å få en samlet oversikt over dømte i psykisk helsevern, og oppfølgingen de får,» skriver sykehuset.

Nå ber Helsetilsynet sykehuset om å evaluere effekten av de tiltakene de har satt inn. St. Olav har frist til 31. mars med å gi sin tilbakemelding.