I tida før ultralyd omfatta svangerskapsomsorg primært den gravide, hennar velvære og dei svangerskapsrelaterte sjukdomar ho kunne få. Fosteret var skjult for innsyn og ein fekk minimal informasjon om fosteret ved klinisk undersøking, eller ved blod- og urinprøvar frå den gravide. Så seint som i 1980 synte norske data at det var eit unnatak å diagnostisere tvillingar før vel halvgått svangerskap, veke 26! Ikkje sjeldan kom «tvillingen» overraskande etter fødsel av den første.

Utviklinga av ultralydteknologi for å framstille bilete frå livmor gjennom svangerskapet gav grunnlag for ein ny medisinsk spesialitet, fostermedisin; fosteret vart isolert som eigen pasient tilgjengeleg for behandling i mors liv.

Ultralyddiagnostikk av foster har i Noreg meir enn i noko anna land i verda vorte kontinuerleg debattert på godt og vondt sidan slutten av 70-talet. Figur 1. Faksimile frå PhD NTNU, Lise Kvande 2008. Etter ein intens konsensuskonferanse i 1986 vart tilbodet om veke 18 ultralyd innført i Noreg av sosialminister Tove Strand (Ap).

I tida mellom 1995 – 2000 innførte dei fleste andre land ei ultralydundersøking i veke 12 i tillegg til veke 18. Diskusjonen om veke 12 ultralyd har vore aktiv i Noreg sidan 2000. Bioteknologilova, debattert i Stortinget den 18. november 2003, inkluderte også biletdiagnostikk og gav forbod mot å tilby veke 12 ultralyd generelt til gravide. Det har vore særs vanskeleg å utvikle fostermedisin i Noreg etter den tid og norsk fostermedisin vart vesentleg hemma.

No kjem innføring av mellom anna veke 12 ultralyd opp til ny votering. Før vi vender oss til fostermedisinarane si interesse for denne ekstra undersøkinga, kan vi sjå litt på kva vi har oppnådd med tilbodet om veke 18 ultralyd, innført i 1986.

Det er viktig i fostermedisin å verte tidleg informert om eventuelle problem som føreligg eller som ein kan vente seg under svangerskapet. Det vart difor fokusert på ei god utdanning for dei som skulle utføre fosterundersøkinga med ultralyd. I Noreg satsa vi på å etablere ei eitt-årig universitetsbasert utdanning for jordmødre på NTNU/Nasjonalt Senter for Fostermedisin.

Over tid vart systematisk tilbod om ultralyd i veke 18 sett i system i heile landet med ein ryggrad av om lag 170 ultralyd-utdanna jordmødre i godt samarbeide med fostermedisinarar. Tidleg på åttitalet vart det understreka at helsearbeidarar sin bruk av ultralyd i graviditet skal vere basert på tradisjonelle, grunnleggande medisinske retningsliner: Ultralydundersøkinga skal utførast med det føremål å få fram informasjon som er viktig for å tryggje fosteret gjennom svangerskap, fødsel og tida etter.

Avvik funne med ultralyd kan føre til inngrep i livmor, for eksempel drenering av væske i lungepose, med innlegging av dren frå lungepose til fostervatn. Nokre foster treng repeterte blodoverføringar som ein gjer ved å transfundere blod via navlevene. For dei fleste foster fører avvikande funn til endra handsaming av svangerskapet alt etter kva for tilstand som føreligg. Ved alvorlege avvik får kvinna/paret utførleg informasjon om funnet.

Basert på norsk abortlov kan kvinna fremje søknad om avbrot. Andre avvik fører til vurdering av endring av tidspunktet for forløysing, kanskje alt i veke 36, korleis ein bør forløyse, keisarsnitt eller vaginal fødsel, kor den gravide bør forløysast, og kva for ekspertise ein bør ha rundt fødselen både når det gjeld fødsel og forventa tilstand til den nyfødde. Dei siste to punkta har ført til vesentlege endringar av praksis. Ved spesielle funn konkluderer vi med at barnet ikkje kan forløysast på det lokale sjukehus for deretter å bli overflytta til ei spesialavdeling som nyfødd. Det sjuke fosteret blir då før termin transportert til ei nasjonal spesialavdeling i den beste kuvøsa som finnest, i mors kropp!

Barnet blir forløyst rett i hendene på fødselslegar og nyføddlegar som veit vel kva problem som føreligg og har alt utstyr klar til innsats. Den mest omfattande varianten av «transport i mors liv» gjeld foster med hjartefeil av slik art at barnet blir akutt dårleg like etter fødsel. I slike høve blir mor med barn i magen sendt i god nok tid til Rikshospitalet som har nasjonalt ansvar for barnehjartekirurgi. Barnet er då i trygge hender når fødselen startar spontant.

Ein studie på om lag 1,2 millionar norske graviditetar frå 1967 – 1995 syner at innføring av systematisk ultralyd i Noreg førte til 57% reduksjon av død i mors liv i tida etter termin og 27% reduksjon av død dei tre siste vekene før termin. Andre norske studiar frå 1986 – 2012 syner stabilitet i abortrate av strukturelle avvik som konsekvens av ultralydundersøking.

Dette går mot dei dystre spådommar som vart sett fram då tilbodet om veke 18 ultralyd vart innført.

Kvifor vil fostermedisinarar undersøke fosteret rundt veke 12? Ønsket om tidleg ultralyd er primært å få godt innblikk i utviklinga av små foster og fange opp spesielle tilstandar som må overvakast frå veke 12. Eit godt døme er tvillingar med felles morkake der årleg relativt mange døyr unødig hos oss, av di tilstanden ikkje vert oppdaga tidleg nok. Biletkvaliteten var initialt ikkje god nok, men utvikling har føregått kontinuerleg. Fig. 2. Foto: Nasjonalt Senter for Fostermedisin. Lova i dag blokkerer essensiell diagnostikk av tvillingar som MÅ gjerast i veke 12 fulgt av overvaking vidare. Noreg gjev i dag ikkje optimal behandling for tvillingmødre.

Den sentrale stoda er at undersøkinga i veke 12 som er gjort primært for å oppdage fostermedisinsk viktige tilstandar også fangar opp symptom på trisomiar som Downs syndrom. Forbodet mot bruk av ultralyd er innført for mellom andre å hindre at foster med Downs syndrom vert oppdaga. Forbodet fører då til at tvillingfostre med felles morkake døyr av di dei ikkje får sin tilstand oppdaga. Totalt sett er forbodet mot veke 12 ultralyd ei innskrenking av sjuke foster sin rett til god behandling.

Samtida har synt at kvinner i aukande grad får utført ultralydundersøking tidleg i privat regi på eit uorganisert vis, ikkje alltid utført av godt kvalifiserte undersøkarar. Vi har no den same uorganiserte stoda for veke 12 ultralyd som vi hadde i Noreg for veke 18 ultralyd på åttitalet. Informasjonen vi får ved veke 12 ultralyd er viktig og tilbodet bør vere offentleg. Fosteret er tilnærma ferdig utvikla i veke 12 med kropp og organ som berre skal vakse. Internasjonalt har veke 12 utvikla seg som ei godt tidspunkt for å utvikle modellar for vidare overvaking.

Norsk fostermedisin stod internasjonalt sterkt inntil Bioteknologilova vart gjeldande frå 2004 då det vart forbod mot å tilby undersøkinga rundt veke 12. Det har ført til at norske fostermedisinarar gjennom omlag 15 år ikkje har kunna ta del i den internasjonale utviklinga både når det gjeld undersøkingsperfeksjon og forsking på å utnytte veke 12 for å betre svangerskapsovervakinga. Slik bør det ikkje halde fram.

Vesentlege medisinske fordelar med veke 12 ultralyd:

  • Funn av alvorlege eller dødelege avvik rundt veke 18 kan føre til seinabortar etter omlag halvgått svangerskap. Det er ei tung påkjenning for alle gravide. Ved undersøking 6 veker tidlegare, i veke 12,vil dei fleste av dei alvorlege avvika bli funne og kvinna har god tid å vurdere saka og kan gjennomgå ein medisinsk abort.
  • Funn av «missed abortion» – dødt foster utan symptom.
  • Funn av tvillingar med felles morkake. Viktig å vere førebudd på dei spesielle symptom ein kan få for å erkjenne sin tilstand og søke hjelp snarleg. Det er også viktig å få vite at ein ikkje ber på tvillingar med felles morkake, og dermed ikkje har den spesielle ekstra risiko.
  • Vi finn fleire hjartefeil ved å addere funn i veke 12 med veke 18. Hjartet er det vanskeligaste organet å finne avvik på.

Vi må akseptere at dei fleste kvinner har eit inderleg ynskje om tidleg å få sjå utviklinga som føregår i eigen kropp – og ikkje måtte vente til halvgått svangerskap. Eit normalt funn som dei fleste får i veke 12, kan berre vere av det gode.

LES NIDAROS' DEBATTSERIE OM BIOTEKNOLOGILOVEN:

MARI HOLM LØNSETH (H): Bioteknologi på bakrommet

INGVILD KJERKOL (Ap): Ap-Kjerkol svarer Høyre: Bioteknologiloven – endelig ut fra bakrommet!

LIV BENTE ROMUNDSTAD: Bioteknologiloven: Dydsetikk og livssyn har vært til hinder for å diskutere hva som står på spill

ØYVIND HÅBREKKE: Fosterdiagnostikk og bioteknologi - har vi noe å lære av historien?

KARI JENSEN: Eggdonorer selger verken sjela si eller kroppen sin!